A executiva-chefe da Safe Care Victoria, Louise McKinlay, disse que os eventos do Sentinel foram trágicos para os pacientes, suas famílias e funcionários do hospital.
“Estes são eventos terríveis e catastróficos”, disse ele. “Ninguém vai trabalhar para fazer mal, mas infelizmente as coisas dão errado.”
Ele disse que a estabilização dos casos sentinela indica que a maioria dos incidentes está agora a ser relatada, após um aumento acentuado nos anos anteriores. Ele disse que os dados também ilustram melhorias na transparência e na cultura de relatórios dos serviços de saúde.
“Não se trata de crime”, disse ele. “Entender por que isso aconteceu e como evitar que aconteça novamente.”
A presidente da Associação Médica Australiana de Victoria, Dra. Jill Tomlinson, disse que eventos sentinela eram mais prováveis de acontecer quando os médicos estavam sob pressão.
“Os médicos não têm as mesmas taxas que os enfermeiros”, disse ele. “Pode haver cargas de trabalho muito pesadas e, infelizmente, a equipe médica sobrecarregada tem maior probabilidade de causar danos evitáveis aos pacientes”.
Noah Souvatsis no carro a caminho do hospital.Crédito: Tribunal de Justiça de Victoria
Ele destacou o recente inquérito coronal sobre a morte evitável da criança vitoriana Noah Souvatsis, de 19 meses, que morreu de meningite em 30 de dezembro de 2021. O legista descobriu que a criança recebeu alta do Hospital Wangaratta após uma avaliação inadequada por um médico locum júnior treinado em seu primeiro turno em um serviço regional de saúde com falta de pessoal.
Um terço dos 245 incidentes registados em 2022-23 foram por falha na identificação ou resposta aos pacientes. Problemas relacionados a processos ou procedimentos médicos representaram 24% dos casos, enquanto erros de medicação estiveram envolvidos em 9% dos incidentes.
Houve um ligeiro declínio no número de incidentes sentinela envolvendo crianças, com 35 incidentes em 2022-23, em comparação com 38 no ano anterior. Metade dos incidentes envolveu crianças relacionadas à deterioração do paciente.
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A ministra-sombra da Saúde, Georgie Crozier, disse que os números não estão indo na direção certa e que “muito mais precisa ser feito”.
“Nossos sobrecarregados departamentos de emergência hospitalar e outras áreas claramente não conseguem lidar com o fato de esses números estarem aumentando ou não diminuindo”, disse ele.
A Ministra da Saúde de Victoria, Mary-Ann Thomas, disse que cada caso sentinela era uma tragédia da qual tínhamos que aprender.
“Estamos a fazer mudanças significativas na forma como os nossos serviços de saúde respondem à deterioração dos pacientes porque sabemos que tem sido historicamente inaceitável e um factor significativo nos casos sentinela em crianças”, disse ele.
Isso inclui uma nova linha de apoio de emergência para garantir que as preocupações dos pacientes e familiares sejam ouvidas, monitoramento padronizado em todos os hospitais e um novo sistema de consulta pediátrica virtual 24 horas por dia, 7 dias por semana, disse Thomas.
A linha de apoio, lançada na semana passada por Thomas, foi anunciada no ano passado Depois de quase duplicar os casos sentinela envolvendo crianças.
Também seguiu a defesa dos pais de Amrita Lanka, de oito anos, que morreu em 2022 após chegar ao Hospital Infantil Monash com um músculo cardíaco aumentado.
À medida que Amrita piorava, seus pais pediram ajuda aos faxineiros. Ela lutava para respirar, tinha dores no peito e batimentos cardíacos elevados, mas os médicos a ignoraram ou a interpretaram mal como se ela não estivesse bem.
